건강 문진표 M1 1. 간단한 설문조사를 위한 신청폼으로 입력 필드 개수에 제한없이 추가 가능 2. 폼 게시판 작성시 관리자에게 메일 발송 기능 지원 예상 작업비용 : 라이센스 비용(16만원) + 평균 수정비용(5~20만원) + 부가세(10%) 신청폼 문의하기 건강 문진표이름직업생년월일성별남여키(cm)몸무게(kg)1. 질병 과거력(본인) - 진단받은 경험이 있으신가요?a. 심장질환예아니오b. 고지혈증예아니오c. 고혈압예아니오d. 당뇨병예아니오e. 지방간예아니오f. 신장질환예아니오g. 암예아니오2. 질병 과거력(가족) - 부모님이 진단받은 경험이 있으신가요?a. 심장질환예아니오b. 고지혈증예아니오c. 고혈압예아니오d. 당뇨병예아니오e. 지방간예아니오f. 신장질환예아니오g. 암예아니오3. 생활습관a. 흡연 유무예(일 2회 이상)예(일 2회 미만)과거경험흡연안함b. 음주 유무예(주 1회 이상)예(주 1회 미만)과거경험음주안함c. 커피 섭취 유무예(일 2잔 이상)예(일 2잔 미만)섭취안함d. 비타민C 섭취 유무예(일 2회 이상)예(일 2회 미만)섭취안함e. 엽산 섭취 유무예(일 2회 이상)예(일 2회 미만)섭취안함f. 다이어트 시도 유무예(성공률 50% 이상)예(성공률 50% 미만)시도안함4. 외모적 특징a. 탈모 유무(본인)있음없음b. 탈모 유무(본인/조부모)있음없음c. 피부 기미,속소침착 유무있음없음d. 피부 탄력이 좋으신 편인가요?예아니오e. 피부에 주름이 많으신 편인가요?예아니오 개인정보수집동의[개인정보처리방침보기]작성완료Share it now!
